Атеросклероз і артеріосклероз. Ішемічна хвороба серця

Конспект

Атеросклероз: суть і механізм

Атеросклероз (atherosclerosis) — хронічна хвороба великих і середніх артерій еластичного та м'язово-еластичного типу. В основі — порушення обміну холестерину та його ефірів (ліпопротеїдів). Ліпіди відкладаються в інтимі, навколо них розростається сполучна тканина — утворюється бляшка.

Головна клітина картини — ксантомна (піниста) клітина: макрофаг або гладком'язова клітина, переповнена ліпідами. Ксантомні клітини в інтимі аорти — підпис атеросклерозу.

Сучасна концепція «Response to injury» («відповідь на ушкодження») розглядає атеросклероз як хронічне запалення інтими. Стадії йдуть як у будь-якому запаленні:

1. Альтерація — ушкодження ендотелію (гіперліпідемія, гіпертензія, куріння).
2. Ексудація — у інтиму проникають ліпопротеїди і моноцити, моноцити стають макрофагами і ксантомними клітинами.
3. Проліферація — гладком'язові клітини мігрують в інтиму і синтезують колаген. Так виникає фіброзна бляшка.

Логіка задачі: фіброзна бляшка = розростання клітин і сполучної тканини → проліферація. «Трансформація» — не стадія запалення.

Стадії атеросклерозу

Стадії йдуть від жиру до каменю. Макроскопічно видно плями і смуги, потім бляшки, потім їхні ускладнення.

Стадії часто співіснують: в одній аорті є плями, бляшки, виразки і звапнування. Така «повна палітра» в умові — відповідь просто атеросклероз.

Стадію визначають за одним головним описом:

Мікроскопічний варіант того самого: в інтимі округлі порожнини, що фарбуються суданом III в помаранчевий і оточені сполучною тканиною. Це ліпіди всередині бляшки, тож процес — порушення обміну холестерину та його ефірів, а не нейтрального жиру.

Клініко-морфологічні форми і ускладнення

Атеросклероз проявляється там, де звужує артерію. Серце — ІХС, мозок — інфаркти мозку, нирки — атеросклеротично зморщена нирка, кишка — гангрена, ноги — гангрена кінцівки.

Аорта уражається найчастіше, найважче — черевний відділ. Ускладнення — аневризма, частіше мішкоподібна. Її розрив дає кровотечу в заочеревинну клітковину. Логіка задачі: мішкоподібне випинання черевної аорти + кам'яниста щільність стінки + кров у заочеревинній клітковині → атеросклероз.

Інші ураження судин, які стоять поруч у варіантах

Артеріосклероз — загальна назва склерозу артерій. Атеросклероз — лише одна з його форм, поряд з гіпертонічним артеріолосклерозом і віковим склерозом.

Ішемічна хвороба серця: форми

ІХС — ураження серця через абсолютну або відносну недостатність коронарного кровотоку. Майже завжди причина — атеросклероз коронарних артерій.

Перше питання у задачі про міокард: перед нами некроз чи рубець?

Правило кольору: некроз жовтий, рубець білий або сірий. Свіжий некроз м'який і оточений червоним (геморагічним) вінцем. Рубець щільний, волокнистий і западає, бо сполучна тканина стягується.

Інфаркт міокарда

Інфаркт міокарда — ішемічний некроз ділянки серцевого м'яза. Зазвичай у лівому шлуночку, частіше в передній стінці. Причина — тромбоз, рідше спазм або емболія коронарної артерії. Свіжий тромб у коронарній артерії + жовто-сіре вогнище в міокарді → інфаркт міокарда.

Макро: ішемічний інфаркт з геморагічним вінцем — біло-жовта ділянка неправильної форми, чітко відмежована червоною облямівкою.

Мікро: кардіоміоцити без ядер, цитоплазма гомогенна, рожева. На межі з живою тканиною — демаркаційна зона: повнокровні судини, дрібні крововиливи, інфільтрація сегментоядерними лейкоцитами. Ця зона відрізняє інфаркт від міокардиту: при міокардиті немає вогнища некрозу, відмежованого від здорової тканини.

Інфаркт проходить стадії, і кожна має свою картину:

Логіка задачі: ядер немає + лейкоцити і повнокров'я на периферії вогнища → демаркаційне запалення навколо інфаркту. Організація почалася б із грануляційної тканини, інкапсуляція — із капсули, а автоліз і септичний розпад до міокарда не застосовують.

За розташуванням у стінці:

Логіка задачі: некроз на всю товщу + фібринозний перикардит на зовнішній оболонці → трансмуральний інфаркт.

Ускладнення і причини смерті

Інфаркт уражає лівий шлуночок. Лівий шлуночок перестає відкачувати кров із легень — розвивається набряк легень. Логіка задачі: ІХС з інфарктом + набряк легень → гостра лівошлуночкова недостатність.

Безпосередня причина смерті — те, що зупинило серце саме зараз. Порожнина перикарда заповнена кров'ю, стінка лівого шлуночка розірвана → серце здавлене кров'ю → гемотампонада перикарда.

Кардіосклероз: дрібний чи великий

Кардіосклероз — розростання сполучної тканини в міокарді. Він буває двох принципово різних видів, і їх легко сплутати.

• Дифузний дрібновогнищевий кардіосклероз (diffuse cardiosclerosis) — наслідок тривалої гіпоксії без інфаркту. Коронарні артерії звужені помірно (у задачі — на 1/3, бляшки з кальцинозом). У м'язі — дрібні множинні білуваті прошарки сполучної тканини.
• Великовогнищевий (крупновогнищевий, післяінфарктний, вогнищевий) кардіосклероз (postinfarction large focal cardiosclerosis) — рубець на місці інфаркту. Велике щільне біле або сіре волокнисте вогнище з чіткими межами, часто западаюче. Навколо — гіпертрофовані м'язові волокна, які беруть на себе роботу загиблих.

У тестах цей рубець називають по-різному: «післяінфарктний міокардіосклероз», «вогнищевий кардіосклероз», «крупновогнищевий» або «великовогнищевий кардіосклероз». Це одне й те саме.

Логіка задачі: переніс інфаркт (навіть повторний інтрамуральний) → через 2 роки загинув з іншої причини → великовогнищевий кардіосклероз.

Задача-пастка: хворий раніше переніс інфаркт, помер через 3 дні після нового нападу болю. На розтині — біла волокниста западаюча ділянка з чіткою межею. Біле, волокнисте і западаюче — це рубець, тобто старий інфаркт → вогнищевий кардіосклероз. Свіжий некроз був би жовтим і м'яким.

Формулювання з умов задач, які одразу вказують на правильну відповідь.

Типові помилки й підступні варіанти відповідей з цієї теми.